悠悠万事，民生为大。医疗保障关乎民生幸福，更是社会和谐发展的“稳定器”。

　　近年来，无锡市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，重实干、强实效、抓落实，构建多层次医疗保障制度体系，深化医药卫生体制改革，优化医保公共管理服务，奋力扛起“争当表率、争做示范、走在前列”光荣使命，推进医疗保障事业高质量发展。

　　随着我市医保制度改革走深走实，一幅独具特色的医疗保障“蓝图”徐徐铺展：全市门诊统筹受益人超5400万，医疗救助费用支出6104.61万元，全市医保电子凭证激活率超74%，建成“15分钟医保服务圈”省级示范点36个、市级示范点39个，75个镇（街道）全覆盖……

　　一张张“健康成绩单”，映射出无锡医保的“温度”。面向高质量发展的新征程，无锡医保将继续深化医保改革、兜牢民生底线，书写一份更加暖心的民生答卷。

　　加快完善制度体系 提高群众医保待遇水平

　　让病人看得起病、用得起药，让困难患者不再因病致贫返贫，让失能老人在家就能享受护理……近年来，无锡医保坚持“保基本、兜底线、多层次”三位一体，持续完善医疗保障制度体系，提升医疗保障待遇水平，让群众有了更多的获得感、幸福感和安全感。

　　注重公平，优化完善基本医疗保障。在基金运行平稳的前提下，降低门诊统筹基金使用门槛，提高最高支付限额，并将全市所有定点零售药店、门诊部所提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。截至目前，全市门诊统筹受益人超5400万。为拓展医保个人账户功能、提高医保基金使用效率，家庭成员发生的符合个账使用范围的费用，可通过家庭共济进行分担。截至目前，全市共140.29万人次通过家庭共济方式分担费用1.71亿元。调整城乡居民大病保险筹资标准，政策范围内支付比例稳定在60%以上，截至11月，全市共13.28万人次享受大病保险待遇2.59亿元。第一时间将新增国谈药同步纳入门诊特殊保障用药范围，进一步提高报销限额，对院内使用国谈药实施倾斜性结算办法，积极推动国谈药进医院，让患者尽快用上好药新药。

　　凝聚合力，夯实困难群众托底保障。将健全重特大疾病医疗保险和救助制度全面纳入无锡市低收入人口动态监测和精准帮扶“3610”行动。编制出台《市政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》以及实施细则，提高医疗救助对象医保政策范围内费用救助比例和年度门诊救助限额，对负担过重的困难群众实行倾斜救助保障。前三季度，全市共资助医疗救助对象参加居民医保3.74万人，资助金额2220.37万元；向31.31万人次发放医疗救助费用6104.61万元。继续对低保对象、困境儿童两类困难群体提供免费住院医疗服务，目前共向1922名困难人员发放帮扶费用105万元。支持为我市参加基本医疗保险的低收入人口提供免费基本医疗服务项目，医保基金对免费医疗定点医疗机构按规定结算。

　　多元互补，满足多样化保障需求。发挥医保力量，助力社区居家“332”服务行动，打造“锡心医养”城市品牌。持续完善长期护理保险制度，优化长护险失能等级评估管理办法、长护险定点护理机构考核办法等政策文件。自政策实施以来至今年11月，全市累计6万人次享受长护险待遇，今年1月—11月发放待遇2.84亿元。牵头出台家庭病床医保结算办法，推动社区卫生服务中心在有医疗需求的失能半失能老年人家庭建立家庭病床，推进老年人家庭医生签约及上门服务。支持社区卫生服务中心（乡镇卫生院）创建护理院，护理院按规定纳入医保定点协议管理并单列结算，实施按床日付费结算办法。推行与基本医疗保险相衔接的普惠型健康保险，指导共保体公司优化完善“医惠锡城”，推进“江苏医惠保1号”的宣传及服务，省、市两级惠民保2023年参保人数超120万。

　　强化医保基金监管 守好群众看病钱、救命钱

　　如何解决好医保基金监管问题，是医疗保障事业高质量发展的关键命题之一。无锡医保坚持精细管理、重拳打击，紧紧围绕建制度、强保障，切实做好医保基金使用监督管理，守好人民群众“救命钱”。

　　夯实制度基础，加强监管体系建设。贯彻落实《市政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，持续加强基金监管制度体系建设，进一步明确各方监管职责，加强部门信息互通共享与事前、事中、事后的有效衔接，强化协议、行政、司法、纪检综合运用，全力构建以医保部门为主导、多部门参与的医保基金齐抓共管的高效运行机制。

　　加大监管力度，打击欺诈骗保行为。今年以来，开展8批次“靶向式”“穿透式”定点医药机构分层分级专项检查，严厉打击“虚假住院”、“篡改患者基因检测结果违法报销靶向药”等违法行为。强化审核稽核，运用智能化信息化手段建立覆盖定点医药机构、医生、参保人员等多维度的智能审核体系，综合运用大数据分析、视频图像分析、区块链等新技术，堵住医保基金“跑冒滴漏”。探索柔性执法，搭建门诊统筹结算数据分析模型，排查异常数据，对17家医疗机构上门发放《数据异常提醒函》，及时约谈、以教代罚、督促整改，在源头上堵截违法违规苗头。全年现场检查定点医药机构4000余家，暂停、解除协议67家，作出行政处罚 12件，认定严重失信1件、一般失信11件，移交纪检部门39件，处理处罚违规资金超亿元。

　　明确各方责任，构建监管长效机制。强化医保行政部门监管责任与医保经办机构审核检查责任，建立医保基金监管条线月度例会制度，实现行政监督与经办稽核条线一体化工作，提升监管效能。强化定点医药机构自我管理主体责任，通过召开警示教育大会、典型案例发布与解读等措施，积极引导全市定点医疗机构开展自查自纠，做到即知即改、举一反三。全年共有136家定点医疗机构自查发现存在违规行为，退回违规金额总计1598.95万元。强化社会参与，多渠道、多形式开展医保法治宣传，坚持开展医保基金监管集中宣传月活动，选聘新一期社会监督员，公开曝光典型案例412例。

　　强化运行分析，巩固基金安全保障。建立健全严格的基金运行分析指标体系，按月开展基金运行统计分析。持续提升分析质量，重点从参保扩面、基金收支及政策变化等方面对基金运行趋势进行研判，对可能出现的风险提出预警，为医保基金运行管理、预算调整等提供决策支持。

　　深化重点领域改革 缓解群众看病难、看病贵

　　无锡医保致力于解决群众“急难愁盼”问题，通过改革创新和示范引领，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

　　坚持协同联动，持续深化DRG付费方式改革。持续推进DRG（按疾病诊断相关分组）付费国家示范点城市建设，率先构建以DRG运行监测为基础、专项稽核为重点、绩效考核为导向的基于大数据的三维过程管理体系，相关经验做法获评全国第一批医保经办结算清算典型案例，得到国家层面推广。按年度计划扎实推进各项工作，实现符合条件的提供住院服务的定点医疗机构DRG付费全覆盖。在2023年DRG付费结算方案中，进一步优化费率设置与考核清算系数，并新增了药品（医用耗材）专项预算评价、扶持专科发展、扶持国谈药进院等协同支撑政策；结合DRG付费特色，打造了集数据质控、分组管理、稽核检查于一体的DRG监管系统。邀请国家DRG专家、市级学科专家对所有病组权重进行论证调整，使付费标准更加贴近临床需求与实际，最终上调权重77组、下调92组，占总病组数的27.6%；落实争议处理与技术评价工作，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制。

　　突出系统集成，扎实推进医药集采与医疗服务价格改革。根据种植牙费用的主要构成部分——医疗服务、种植体系统耗材和牙冠耗材，开展口腔种植类医疗服务价格项目规范整合、种植体系统集采和牙冠挂网结果落地等工作。目前，我市公立医疗机构单颗常规种植牙全流程平均费用已降至6000元左右。对民营医疗机构，通过动态公示、专项治理综合评价、全流程价格监测与异常警示等机制，引导、督促其认真履行价格承诺。推动各级各类集采落地，完成市医用耗材联盟带量采购接续工作，平均降幅15.37%，最大降幅60.18%，部分产品价格低于外省省级集采价格。通过重点监测和督促整改、集采基金预付等多项措施，推动各级各类集采落地执行。截至10月，已有27个批次的药品和医用耗材集采项目在我市执行，累计为锡城百姓减负超73亿元。

　　强化主动作为，积极服务生物医药产业与定点医药机构发展。开展地产企业创新产品推荐挂网工作，推动创新成果尽快转化临床应用、助力市场拓展。邀请医保领域的专家，以主旨演讲、调研座谈等形式，宣贯医保支持企业发展相关政策，指导企业正确应对医保改革。出台定点医药机构协议管理流程规范与医保基金使用绩效综合评价办法，把好“入口关”、畅通“出口关”，完善考核体系。优化定点医药机构申请医保定点有关执行口径，对基层医疗机构利用现有资源建设护理院、定点医药机构在原址重新开设等情形，放宽了经营时限等要求，提升医保服务效能。

　　优化医保公共服务 提升服务精细度、便捷度

　　今年以来，无锡医保持续加强自身能力建设，依托数字化赋能，优化医保便民服务，有效提升医保公共管理服务水平。

　　夯实基本盘，推进参保扩面。加强组织保障，将基本医保参保率纳入市（县）区高质量发展考评，构建与市级部门、市（县）区的协调联动机制。落实减税降费，阶段性降低我市职工基本医保单位缴费费率，预计全年为用人单位减负19.8亿元；降低灵活就业人员职工基本医保缴费费率，预计全年为灵活就业人员减负1.76亿元。坚持分类施策，强化对用工单位的监督，提醒其依法为职工缴纳医保；挖掘目标人群，对网约车、邮政快递、外卖配送等新业态人员做好参保宣传；对欠缴单位、断缴灵活就业人员等，以多形式做好参保提醒。开展集中宣传，首次开展基本医保全民参保计划集中宣传月活动，依托“15分钟医保服务圈”、村（社区）医保公共服务点，深入社区、村居、企业、医院、校园等，开展面对面的政策宣传解读，增强群众参保缴费意识。

　　激活强引擎，打造智慧医保。完成“智慧医保”信息平台（一期）医保专网、应用软件开发子项目建设，建立专网运行态势监测和预警体系。推进数据治理与共享，持续推进国家医保信息编码的深化使用，进一步规范结算清单上传，开展非标数据治理，提升医保数据质量。按要求与市级相关部门共享参保、办件、住院等基础医保数据，提升便民利企服务效能。注重加强网络和数据安全管理，持续完善安全管理制度，开展网络攻防与应急演练，提升风险应对能力。全面推广医保电子凭证、医保刷脸支付、医保移动支付和电子处方流转等线上线下全链条医保支付服务，积极推进医保领域数字人民币应用。截至11月，全市医保电子凭证激活率超74%，医保电子凭证刷码结算实现定点医药机构全覆盖，1636家定点医药机构开通医保刷脸支付，32家定点医疗机构开通医保移动支付，每月服务超过5万人次，431家定点医药机构开通电子处方流转服务，完成处方流转超15000余次，结算金额超7900万元。

　　织密服务网，用心为民服务。建成“15分钟医保服务圈”省级示范点36个、市级示范点39个，保持75个镇（街道）全覆盖；推进高频事项进村（社区），目前6项高频事项可在村（社区）直接办理，13项业务可在村（社区）帮办代办；深化“政医合作”，开设10家医院医保服务站，方便群众“院内办”。深入实施综合柜员制，以“前台受理、后台办理”模式与标准化服务，让参保群众“进一扇门，取一个号，排一次队”；探索推进大市范围一体化经办，家庭共济管理、异地就医备案等8项高频事项“市内通办”。推行“不见面”办事，大力推进“互联网+”服务，保持医保服务事项网上可办率100%；持续优化12393医保服务热线，实现个账余额查询、基金违法举报、最新政策解读等“一键直达”。目前，12393热线累计呼入电话53万个，接通率91.63%，满意率99.6%。