开创全省先河，有效缓解“因病致贫” “因病返贫”问题

　　大病保险护佑338万人

　　智能监控防止滥用补偿资金，吸引全国众多机构前来“取经”

　　■ 截至2018年，累计共有24.54万人次享受到大病保险补助待遇

　　■ 累计补偿金额约4.5亿元，历年单人补偿金额最高达55.89万元

　　■ “专业化团队定期审核+智能监控”保障每一笔“救命钱”都用到位

　　尽管无锡市职工、居民医保住院费用政策范围内报销比例处于全省乃至全国先进水平，但一些家庭仍然面临着因病致贫的困境。2013年，我市率先在省内启动实施城乡居民大病保险制度，作为对基本医疗保障体系的重要补充，所有参保人员都能得到这棵“大树”的“庇护”。目前该政策已覆盖338万人，个人最高补偿金额达55.89万元。

　　67岁的农民吕鼎兴今年上半年患上中风。送到解放军第904医院时情况危急，脑出血达七八十毫升，属于危重病人，立即做了开颅手术。但是手术之后，当一家人得知需要20多万元的费用时，却准备放弃治疗。他的老伴说，“当时不想看了，因为没钱。”老吕一年交430元参加居民医保，虽说可以报销部分费用，但是剩下的钱到哪儿去筹呢？904医院的医护人员得知他的情况后，告诉他有大病保险的政策可以兜底，让他安心接受治疗。

　　半年来，吕鼎兴一共动了两次手术，目前正处于恢复期，很快就能出院了。根据904医院的统计，他两次住院共计由居民基本医保报销了12.46万元，大病保险又支付了近12万元，合规费用报销比例提高至78%以上，大大减轻了老吕的医疗负担。

　　“我市市区大病保险开创全省先河，有效缓解参保人员‘因病致贫’‘因病返贫’的问题。”市医保中心主任王海阳介绍，国家2012年8月推出相关指导意见，无锡第一时间落实了大病保险政策，参保人员在2013年1月1日起就开始享受大病保险待遇，比省内其他城市提早享受这项待遇。

　　自实施以来，大病保险目前覆盖市区职工医保和居民医保的所有参保人员共约338万人。截至2018年，累计共有24.54万人次享受到大病保险补助待遇，累计补偿金额约4.5亿元。职工医保和居民医保政策范围内医疗费用补偿率分别由80%和70%平均提高8个百分点，历年单人补偿金额最高达55.89万元，社会效益显著。

　　“用一个词来形容这个民生政策，就是‘实惠’。”王海阳说，参保人员不需要去办事窗口，也无需自行缴费参保，就能被政策覆盖，而且保障范围不分病种；在定点医疗机构出院时划卡结算时，大病基金与基本医保基金补偿部分会直接从医疗总费用中扣除；异地就诊的参保人员在回本地社保中心报销时，大病基金与基本医保基金补偿实行一站式报销，无需来回跑腿。

　　此外，大病保险不像医保那样有报销上限，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，还将由大病保险给予60%以上的二次补偿；同时还向困难人群倾斜，通过对困难人员起付标准减半、各段报销比例提高5个百分点的方式，实现精准帮扶，实实在在减轻参保人员的就医负担。

　　为保障每一笔“救命钱”都用到位，无锡采用“专业化团队定期审核+智能监控”的方式，防止滥用补偿资金，通过智能监控平台对医疗机构的诊疗行为进行监管，及时发现不合理的医疗行为，间接遏制医疗费用的增长。此外，每个二级以上医院里还设有大病专管员，宣传政策、监管基金。这些成功经验，已经吸引全国众多机构前来“取经”。（穆穆）