医保基金是人民群众的“保命钱”，是医保制度运行和可持续的物质基础。无锡市医保局甫一成立，就将维护基金安全当成首要任务，在市委市政府的高度重视和决策部署下，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　五年来，通过完善监管机制、强化法治建设、创新监管方式，无锡医保系统展现坚决打击欺诈骗保、切实维护基金安全的勇气与决心，每年均实现对全市定点医药机构检查全覆盖，开展现场检查累计16186家次，对其中6854家次做出处理，年均追回违法违规金额超8600万元，认真履行了守好百姓“救命钱”的庄严承诺。请看市医保局成立五周年系列报道第四篇。

　　车祸受伤却谎称摔伤骗保

　　追究法律责任

　　明明是因交通事故受伤，却在住院治疗时谎称“自己不慎摔伤”，意图骗取医保基金。

　　事情是这样的：王女士骑电动自行车去菜场，与骑电动自行车的张某相撞后倒地受伤。交警现场对交通事故进行了责任认定，判定由张某赔偿王女士的全部治疗费用。而就在王女士前往医院治疗的过程中，其儿子唐某动起了歪脑筋，向医院谎称其母亲是不慎摔倒受伤，并要求使用医保卡进行住院治疗报销。

　　自以为事情做得神不知鬼不觉，但是医保局依然接到了群众举报。市医保局执法人员分别前往事故发生地交警大队、王女士受伤治疗的医院，调取《道路交通事故认定书》《住院病历》等证据材料，并对相关当事人作询问调查，查实参保人王女士骗取医保基金支出的事实。

　　最终，市医保局追回王女士违规报销的全部费用，暂停其医保划卡资格并作出罚款处罚，相关情况也移送至公安部门。

　　串换药品薅医保“羊毛”

　　解除医保定点资格

　　将非医保药品与等价医保药进行串换，从而使用医保卡结算非医保药品，这种现象在部分零售药店依然存在。

　　市医保局执法人员在对定点零售药店智能监控的日常巡查中发现，康×大药房工作人员在向购药群众推销药品的过程中举止异常，刻意压低声音，并且避开监控视频后才进行划卡结算。医保局执法人员立即调取该药店医保结算数据、监控视频等证据材料，并前往现场调查，最终查实这家药店通过串换医保药品销售保健品的违法事实。

　　日前，秦大爷一大早就来到家附近的康×大药房，想购买一盒自己常用的医保药品“麝香保心丸”。就在准备划医保卡结算的时候，店员小李突然向秦大爷推销起店里刚到货的保健品“步长辅酶Q10软胶囊”，但秦大爷知道保健品是不能刷医保卡结算的，表示了拒绝。店员小李不依不饶，偷偷避开医保监控告诉秦大爷，药店可以用医保的药品串一下，还赠送一袋鸡蛋。最终，这家药房诱导秦大爷购买了4瓶“步长辅酶Q10软胶囊”，并使用医保药品“君碧莎红草止鼾胶囊”的名目划卡结算594元，构成了串换药品的违法行为。

　　市医保部门根据《无锡市医疗保障定点零售药店服务协议》，立即解除该药房医保划卡资格，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，在追回全部违规金额的同时处以一倍罚款，还将该药房列为失信单位。对参保人秦大爷，执法人员也上门进行了普法教育。

　　这些医保“红线”不要碰

　　违法违规遭严惩

　　发生交通事故受伤住院，能不能使用医保基金支付医疗费用？这个问题关乎个人的健康权益。据市医保局相关负责人介绍，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。也就是说，交通事故受伤住院产生的医疗费用，原则上应由肇事者或其保险公司承担，但在特定情况下，如肇事者无力赔偿或无法确定肇事者身份时，受害人可以申请基本医疗保险基金进行先行支付，这也充分体现了医保的兜底作用。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。同时，市医保局也提醒广大参保人员个人使用医保基金有“五不可”：不可以将本人的医疗保障凭证给他人使用；不可以重复享受医疗保障待遇；不可以利用享受医疗保障待遇的机会，来转卖药品获取财物或其他非法利益；不可以使用他人的医疗保障凭证就医、购药；不可以通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者编造医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。一旦发现违法违规行为，个人将承担相应的行政、法律责任。

　　众所周知，医保基金涉及范围广、利益主体多、管理链条长，使得监管面临严峻挑战，打击欺诈骗保、维护基金安全已成为医保全球治理的一大难题。“在复杂的环境中，必须要有强有力的监管，来确保定点医药机构的行为符合规定，防范违规现象。”市医保局提醒，全市定点医药机构要合法合规经营，合理规范使用医保基金。在提供医药服务过程中，不得与参保人串通，将医保个人账户金额以刷卡套现、虚假购药、超量购药、倒卖牟利等方式兑付现金，不得使用医保个人账户购买生活用品、保健品等。广大医务工作者也有义务和责任劝阻参保人员的违法违规就医消费行为。一旦发现定点医药机构存在违法违规行为，相关部门将依法依规严肃查处。

　　安全是发展的前提，发展是安全的支撑，医保基金监管一直在路上。面对医保基金监管的新形势、新问题与新挑战，市医保系统将进一步健全制度体系，创新监管机制，提升监管能力，护航医保事业高质量发展，不断增强锡城百姓的获得感、幸福感与安全感。

　　（葛惠、高佳美）