术后居家康复，慢病患者健康管理，这些都对基层护理提出了更高的要求。今年以来，江南大学附属医院护理部与雪浪社区、蠡园社区、胡埭镇三家社区单位组建护理延伸服务团队，分别在早癌筛查、慢病管理、远程护理会诊方面将护理服务延伸至基层，为患者及居民带来更精细化的服务。

　　远程护理会诊解康复患者难题

　　家住胡埭镇的李老伯被确诊为直肠癌，来到江大附院做了手术，术后一周，患者造口恢复良好，可以出院了。不过，对像李老伯这样的造口患者来说，出院之后仍面临着造口袋的更换、造口并发症等护理难题。护理人员针对患者情况制定了居家护理定期社区门诊随访，并与胡埭医联体对接，由社区护士为患者提供相应的人工肛门护理。

　　这得益于“附院—胡埭医联体—家庭”优质护理资源下沉项目，今年年初，该院护理部前期出院服务组与胡埭医联体下属胡埭卫生院对接组织社区护士培训人工肛门护理知识，并安排伤口造口驻点护士开展护理门诊。“一次电话随访中，我们护士了解到李老伯出现造口皮肤红肿破溃的情况，于是立即组织基层护士进行急诊处理，并安排国际及市级伤口造口师组成会诊专家组，通过远程会诊平台与胡埭医联体护理人员共享影像资料，提出护理方案。两周后胡埭医联体反馈李老伯造口周围皮肤恢复正常。”江大附院护理部副主任赵杰介绍，像这样的远程护理会诊，今年前三季度已经开展了6次，解决了部分患者的难题。

　　建立护患沟通微信群便利慢病患者

　　据介绍，除了胡埭镇卫生院，江大附院护理部还与雪浪社区、蠡园社区组建护理延伸服务团队，在早癌筛查、慢病管理方面制定了高质量延伸护理服务方案，推进紧密型护联体工作。

　　出院患者的居家慢病管理一直是护理的重点，为此“附院—蠡园医联体—家庭”老年慢病管理信息化模式应运而生。针对出院的老年慢病患者，筛选出高危患者建立信息化健康资料，建立起线上线下患教平台及医联体云课堂。赵杰介绍，在蠡园社区，医院专科护士组织社区服务中心医护人员技术培训，组织现场患教，提高基层护士的临床操作技能，以便更好为患者服务。此外，护理人员还与社区居民建立护患沟通微信群，对于不能外出的老年慢病患者将安排驻点专科护士进行上门慢病随访登记并提供预约服务。

　　作为一家以肿瘤综合治疗为特色的综合医院，江大附院与雪浪医联体开展“社区无症状人群早期胃癌筛查”项目，构建“家庭—雪浪医联体—医院”一级预防早癌筛查上移模式，有专科护士全程协助医生团队的早癌筛查工作。对筛查出问题的患者，护理服务贯穿治疗、康复等过程，为患者带来更精细的管理，提升了患者满意度。 （逯恒贞）